iKelCPT

No

Persyaratan

1

Menginput Formulir  Surat Izin Praktik Dokter Gigi (di Fasilitas Kesehatan) secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id

2

Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli)

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)

3

Jika dikuasakan

Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa

4

Izin Sarana :

1. Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk sarana kesehatan perpanjangan
   1. NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk sarana kesehatan baru

5

Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu

6

Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli)

7

Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat praktik

8

Scan Asli  Ijazah

9

Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku)

10

Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi  (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku)

11

Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI

12

Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan

13

Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar