iKelCPT

No

Persyaratan

1

Menginput Formulir  Izin Praktik Bidan (Fasilitas Kesehatan) secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id

2

Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli)

• WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)

3

Jika dikuasakan

Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa

4

Izin Sarana :

1. Izin Operasional / Sertifikat Standar yang telah terverifikasi untuk sarana kesehatan perpanjangan
   1. 2.   NIB dan Sertifikat Standar belum terverifikasi untuk sarana kesehatan baru

5

Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli)

6

Ijazah (Scan Asli)

7

Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (kontrasepsi, APN PONED, dan lain-lain) yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional atau organisasi profesi terkait yang diakui oleh pemerintah (Scan Asli)

8

Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau POLRI

9

Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan

10

Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

11

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

12

Surat pernyataan di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang berlaku dari pemohon yang menyatakan:

• Tidak melakukan tindakan aborsi
• Akan melakukan penapisan pada ibu bersalin
• Mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi

13

Surat Pernyataan memiliki tempat kerja/praktik di fasilitas kesehatan (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku)